Formulário de Solicitação de Comunicação Confidencial / Alternativa

Por favor, esteja ciente:

• O reembolso dos serviços de saúde comportamental é emitido apenas para o assinante (quando o dependente for menor de 12 (doze) anos) ou apenas para o prestador de serviços. Todos os pedidos para alterar isso devo incluir uma explicação de por que o pagamento deve ser feito a alguém que não seja o assinante.
• Todas as reivindicações submetidas que exijam reembolso a alguém que não seja o assinante (quando o dependente for menor de doze (12) anos) devo ser acompanhado de comprovante de pagamento (ou seja, cheque cancelado ou recibo de pagamento do provedor com o pagador identificado).
• Entendo que a CHIPA usará as informações de comunicação alternativas acima até que eu altere esta solicitação. Entendo que posso alterar ou revogar esta solicitação a qualquer momento, preenchendo outro Formulário de Solicitação Confidencial/Alternativa.

Se você estiver solicitando uma alteração de comunicação confidencial em nome de outra pessoa que não você, anexe prova de sua autoridade para fazê-lo (ou seja, ordem de tutela, ordem de custódia, ordem judicial).

Documentação de suporte:

Marcar a caixa e inserir seu nome abaixo funciona como sua assinatura digital:

Documentação de suporte por correio ou e-mail, se aplicável a:

Definições

• Indivíduo/membro: a pessoa que é o sujeito das informações de saúde protegidas
• Representante legalmente autorizado: alguém que tem autoridade legal para agir em nome de um indivíduo a fim de tomar decisões sobre os cuidados de saúde dessa pessoa. Os pais podem ser representantes pessoais dos menores, exceto os menores aos quais foi dada a liberdade legal de agir por conta própria. Os representantes pessoais podem incluir tutores, tutores e outras pessoas que tenham sido legalmente responsáveis por outro indivíduo. A lei federal, a lei estadual e os termos específicos da nomeação determinam a autoridade concedida ao representante pessoal.
• Número de identificação do membro: o número atribuído a um indivíduo por um plano de saúde; às vezes é o número de segurança social do indivíduo