Modulo di richiesta di comunicazione riservata/alternativa

Si prega di essere consapevoli:

• Il rimborso delle prestazioni sanitarie comportamentali è concesso all'abbonato (quando il dipendente ha meno di dodici (12) anni) o al solo fornitore di servizi. Tutte le richieste di modifica dovere includere una spiegazione del motivo per cui il pagamento dovrebbe essere effettuato a una persona diversa dall'abbonato.
• Tutte le domande presentate che richiedono il rimborso a una persona diversa dall'abbonato (quando la persona a carico ha un'età inferiore ai dodici (12)) dovere essere accompagnati da una prova di pagamento (ad esempio, assegno annullato o ricevuta del pagamento del fornitore con il pagatore identificato).
• Comprendo che CHIPA utilizzerà le informazioni di comunicazione alternative di cui sopra fino a quando non modificherò questa richiesta. Comprendo che posso modificare o revocare questa richiesta in qualsiasi momento compilando un altro Modulo di richiesta riservato/alternativo.

Se si richiede una modifica della comunicazione riservata per conto di qualcuno diverso da te, si prega di allegare una prova della propria autorità in tal senso (ad es. ordine di tutela, ordine di custodia, ordine del tribunale).

Documentazione di supporto:

Selezionando la casella e inserendo il tuo nome di seguito funge da firma digitale:

Documentazione di supporto per posta o e-mail, se applicabile a:

Definizioni

• Singolo/membro: la persona che è oggetto delle informazioni sanitarie protette
• Rappresentante legalmente autorizzato: qualcuno che ha l'autorità legale per agire per conto di un individuo al fine di prendere decisioni sull'assistenza sanitaria di quella persona. I genitori possono essere rappresentanti personali dei minori, ad eccezione dei minori a cui è stata concessa la libertà legale di agire in proprio. I rappresentanti personali possono includere tutori, tutori e altre persone a cui è stata attribuita la responsabilità legale per un altro individuo. La legge federale, la legge statale ei termini specifici della nomina determinano l'autorità conferita al rappresentante personale.
• Numero di identificazione del membro: il numero assegnato a un individuo da un piano sanitario; a volte è il numero di previdenza sociale dell'individuo