Formularz prośby o komunikację poufną / alternatywną

1 Wprowadź informacje
2 Szczegóły recenzji
3 Składać
Wprowadź imię i nazwisko osoby/członka.
Format: MM/DD/RRRR
Wprowadź datę urodzenia osoby/członka.
Wprowadź numer identyfikacyjny osoby/członka.

Dodatkowe informacje kontaktowe:

Wprowadź nazwę.
Prosze wprowadzić adres.
Proszę podać miasto.
Wprowadź stan.
Wprowadź kod pocztowy.
Wprowadź adres e-mail.

Notatka: Informacje wysyłane automatycznie przez nasze systemy nie mogą być wysyłane pocztą elektroniczną i zostaną wysłane na podany adres pocztowy

Wprowadź numer telefonu.

Notatka: Informacje wysyłane automatycznie przez nasze systemy nie mogą być wysyłane pocztą elektroniczną i zostaną wysłane na podany adres pocztowy

Anuluj następujące informacje kontaktowe:

Wprowadź nazwę.
Prosze wprowadzić adres.
Proszę podać miasto.
Wprowadź stan.
Wprowadź kod pocztowy.
Wprowadź adres e-mail.
Wprowadź numer telefonu.
Wprowadź numer telefonu.

Proszę bądź świadom:

  • Refundacja behawioralnych świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje wyłącznie abonentowi (gdy osoba pozostająca na utrzymaniu nie ukończyła dwunastego roku życia (12)) lub świadczeniodawcy. Wszystkie prośby o zmianę tego musi zawierać wyjaśnienie, dlaczego płatność powinna zostać dokonana komuś innemu niż subskrybent.
  • Wszystkie zgłoszone roszczenia wymagające zwrotu pieniędzy komuś innemu niż subskrybent (gdy osoba pozostająca na utrzymaniu ma mniej niż dwanaście lat (12)) musi należy dołączyć dowód wpłaty (tj. anulowany czek lub pokwitowanie płatności przez dostawcę ze zidentyfikowanym płatnikiem).
  • Rozumiem, że CHIPA będzie korzystać z powyższych alternatywnych informacji komunikacyjnych, dopóki nie zmienię tej prośby. Rozumiem, że mogę zmienić lub odwołać tę prośbę w dowolnym momencie, wypełniając kolejny Poufny/Alternatywny Formularz Wniosku.

Jeśli prosisz o zmianę poufnej komunikacji w imieniu kogoś innego niż ty, dołącz dowód, że masz do tego prawo (tj. nakaz opieki, nakaz opieki, orzeczenie sądowe).

Dokumentacja pomocnicza:

Załącznik 1
Załącznik 2
Załącznik 3
Załącznik 4
Załącznik 5

Zaznaczenie pola i wpisanie poniżej swojego imienia i nazwiska działa jak podpis cyfrowy:

Wprowadź nazwę zleceniodawcy.

Poczta lub e-mail z dokumentacją uzupełniającą, jeśli dotyczy:

CHIPA
Operacje kliniczne
Skrytka pocztowa 6065
Cyprys, CA 90630-0065

E-mail: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Definicje

  • Osoba/członek: osoba, która jest przedmiotem chronionych informacji zdrowotnych
  • Prawnie upoważniony przedstawiciel: osoba, która ma prawne upoważnienie do działania w imieniu danej osoby w celu podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej tej osoby. Rodzice mogą być osobistymi przedstawicielami małoletnich, z wyjątkiem tych, którym przyznano swobodę działania na własną rękę. Osobistymi przedstawicielami mogą być opiekunowie, konserwatorzy i inne osoby, którym powierzono odpowiedzialność prawną za inną osobę. Prawo federalne, prawo stanowe i szczegółowe warunki powołania określają uprawnienia przyznane osobistemu pełnomocnikowi.
  • Numer identyfikacyjny członka: numer nadany osobie przez plan zdrowotny; czasami jest to numer ubezpieczenia społecznego danej osoby

PROSZĘ ZOBACZYĆ SWOJE INFORMACJE PRZED PRZESŁANIEM.

Posługiwać się Poprzedni u dołu formularza, aby wrócić i wprowadzić poprawki. W przeciwnym razie kliknij Składać aby sfinalizować swoje zgłoszenie.

Wprowadź imię i nazwisko osoby/członka.
Format: MM/DD/RRRR
Wprowadź datę urodzenia osoby/członka.
Wprowadź numer identyfikacyjny osoby/członka.

Dodatkowe informacje kontaktowe:

Wprowadź nazwę.
Prosze wprowadzić adres.
Proszę podać miasto.
Wprowadź stan.
Wprowadź kod pocztowy.
Wprowadź adres e-mail.

Notatka: Informacje wysyłane automatycznie przez nasze systemy nie mogą być wysyłane pocztą elektroniczną i zostaną wysłane na podany adres pocztowy

Wprowadź numer telefonu.

Notatka: Informacje wysyłane automatycznie przez nasze systemy nie mogą być wysyłane pocztą elektroniczną i zostaną wysłane na podany adres pocztowy

Anuluj następujące informacje kontaktowe:

Wprowadź nazwę.
Prosze wprowadzić adres.
Proszę podać miasto.
Wprowadź stan.
Wprowadź kod pocztowy.
Wprowadź adres e-mail.
Wprowadź numer telefonu.
Wprowadź numer telefonu.

Proszę bądź świadom:

  • Refundacja behawioralnych świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje wyłącznie abonentowi (gdy osoba pozostająca na utrzymaniu nie ukończyła dwunastego roku życia (12)) lub świadczeniodawcy. Wszystkie prośby o zmianę tego musi zawierać wyjaśnienie, dlaczego płatność powinna zostać dokonana komuś innemu niż subskrybent.
  • Wszystkie zgłoszone roszczenia wymagające zwrotu pieniędzy komuś innemu niż subskrybent (gdy osoba pozostająca na utrzymaniu ma mniej niż dwanaście lat (12)) musi należy dołączyć dowód wpłaty (tj. anulowany czek lub pokwitowanie płatności przez dostawcę ze zidentyfikowanym płatnikiem).
  • Rozumiem, że CHIPA będzie korzystać z powyższych alternatywnych informacji komunikacyjnych, dopóki nie zmienię tej prośby. Rozumiem, że mogę zmienić lub odwołać tę prośbę w dowolnym momencie, wypełniając kolejny Poufny/Alternatywny Formularz Wniosku.

Jeśli prosisz o zmianę poufnej komunikacji w imieniu kogoś innego niż ty, dołącz dowód, że masz do tego prawo (tj. nakaz opieki, nakaz opieki, orzeczenie sądowe).

Dokumentacja pomocnicza:

Załącznik 1
Załącznik 2
Załącznik 3
Załącznik 4
Załącznik 5

Zaznaczenie pola i wpisanie poniżej swojego imienia i nazwiska działa jak podpis cyfrowy:

Wprowadź nazwę zleceniodawcy.

Poczta lub e-mail z dokumentacją uzupełniającą, jeśli dotyczy:

CHIPA
Operacje kliniczne
Skrytka pocztowa 6065
Cyprys, CA 90630-0065

E-mail: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Definicje

  • Osoba/członek: osoba, która jest przedmiotem chronionych informacji zdrowotnych
  • Prawnie upoważniony przedstawiciel: osoba, która ma prawne upoważnienie do działania w imieniu danej osoby w celu podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej tej osoby. Rodzice mogą być osobistymi przedstawicielami małoletnich, z wyjątkiem tych, którym przyznano swobodę działania na własną rękę. Osobistymi przedstawicielami mogą być opiekunowie, konserwatorzy i inne osoby, którym powierzono odpowiedzialność prawną za inną osobę. Prawo federalne, prawo stanowe i szczegółowe warunki powołania określają uprawnienia przyznane osobistemu pełnomocnikowi.
  • Numer identyfikacyjny członka: numer nadany osobie przez plan zdrowotny; czasami jest to numer ubezpieczenia społecznego danej osoby
Wypełnij powyższe pole wyzwania reCAPTCHA.