نموذج طلب اتصال سري / بديل

يرجى أن يكون على علم:

• يتم إصدار تعويض عن خدمات الرعاية الصحية السلوكية للمشترك (عندما يكون المعال أقل من اثني عشر عامًا (12)) أو مقدم الخدمات فقط. كل الطلبات لتغيير هذا يجب تضمين شرح لماذا يجب أن يتم الدفع إلى شخص آخر غير المشترك.
• جميع المطالبات المقدمة والتي تتطلب سداد تعويض لشخص آخر غير المشترك (عندما يكون المُعال أقل من اثني عشر عامًا (12)) يجب أن تكون مصحوبة بإثبات الدفع (أي الشيك الملغى أو إيصال الدفع من المزود مع دافع المحدد).
• أدرك أن CHIPA ستستخدم معلومات الاتصال البديلة المذكورة أعلاه حتى أقوم بتغيير هذا الطلب. أفهم أنه يجوز لي تغيير هذا الطلب أو إلغاؤه في أي وقت عن طريق استكمال نموذج طلب سري / بديل آخر.

إذا كنت تطلب تغيير اتصال سري نيابة عن شخص آخر غيرك، يرجى إرفاق دليل على سلطتك للقيام بذلك (على سبيل المثال ، أمر الوصاية ، أمر الحضانة ، أمر المحكمة).

الوثائق الداعمة:

يعد تحديد المربع وإدخال اسمك أدناه بمثابة توقيعك الرقمي:

الوثائق الداعمة بالبريد أو البريد الإلكتروني ، إن وجدت من أجل:

تعريفات

• فرد / عضو: الشخص الذي هو موضوع المعلومات الصحية المحمية
• الممثل المخول قانونا: شخص لديه السلطة القانونية للتصرف نيابة عن الفرد من أجل اتخاذ قرارات بشأن الرعاية الصحية لذلك الشخص. قد يكون الوالدان ممثلين شخصيين للقصر ، باستثناء القاصرين الذين مُنحوا الحرية القانونية للتصرف بأنفسهم. قد يشمل الممثلون الشخصيون الأوصياء والقائمين بالترميم وغيرهم من الأشخاص الذين تم تكليفهم بمسؤولية قانونية عن شخص آخر. يحدد القانون الاتحادي وقانون الولاية والشروط المحددة للتعيين السلطة الممنوحة للممثل الشخصي.
• رقم تعريف العضو: الرقم المخصص للفرد من قبل صندوق المرضى ؛ في بعض الأحيان يكون هو رقم الضمان الاجتماعي للفرد