Գաղտնի / Այլընտրանքային հաղորդակցության հայտի ձև

1 Մուտքագրեք տեղեկատվություն
2 Վերանայման մանրամասները
3 Ներկայացնել
Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի անուն:
Ձևաչափ՝ MM/DD/YYYY
Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի ծննդյան ամսաթիվը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի ID համարը:

Այլընտրանքային կոնտակտային տվյալներ.

Խնդրում ենք մուտքագրել անուն:
Խնդրում ենք մուտքագրել հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:
Խնդրում ենք մուտքագրել էլ. փոստի հասցե:

Նշում: Տեղեկությունները, որոնք ավտոմատ կերպով ուղարկվում են մեր համակարգերի կողմից, չեն կարող էլեկտրոնային փոստով ուղարկվել և կուղարկվեն նշված փոստային հասցեին

Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:

Նշում: Տեղեկությունները, որոնք ավտոմատ կերպով ուղարկվում են մեր համակարգերի կողմից, չեն կարող էլեկտրոնային փոստով ուղարկվել և կուղարկվեն նշված փոստային հասցեին

Չեղյալ համարել հետևյալ կոնտակտային տվյալները.

Խնդրում ենք մուտքագրել անուն:
Խնդրում ենք մուտքագրել հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:
Խնդրում ենք մուտքագրել էլ. փոստի հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:
Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:

Խնդրում ենք տեղյակ լինել.

  • Վարքագծային առողջության պահպանման ծառայությունների փոխհատուցումը տրվում է միայն բաժանորդին (երբ խնամյալը տասներկու (12) տարեկանից փոքր է) կամ ծառայություններ մատուցողին: Սա փոխելու բոլոր խնդրանքները պետք է ներառել բացատրություն, թե ինչու պետք է վճարումը կատարվի մեկ այլ անձի, քան բաժանորդը:
  • Ներկայացված բոլոր պահանջները, որոնք պահանջում են փոխհատուցում որևէ մեկին, բացի բաժանորդից (երբ խնամյալը տասներկու (12) տարեկանից փոքր է) պետք է ուղեկցվում է վճարման ապացույցով (այսինքն՝ չեղյալ հայտարարված չեկ կամ վճարողի անդորրագիր՝ վճարողի նույնականացմամբ):
  • Ես հասկանում եմ, որ CHIPA-ն կօգտագործի վերոնշյալ այլընտրանքային հաղորդակցման տեղեկատվությունը, քանի դեռ ես չեմ փոխել այս հարցումը: Ես հասկանում եմ, որ ցանկացած պահի կարող եմ փոխել կամ չեղարկել այս հարցումը՝ լրացնելով մեկ այլ Գաղտնի/Այլընտրանքային հարցման ձև:

Եթե դուք պահանջում եք գաղտնի հաղորդակցության փոփոխություն ուրիշի անունից, բացի քեզնից, խնդրում ենք կցել դա անելու ձեր իրավասության ապացույցը (այսինքն՝ խնամակալության հրաման, խնամակալության որոշում, դատարանի որոշում):

Աջակցող Փաստաթղթեր.

Հավելված 1
Հավելված 2
Հավելված 3
Հավելված 4
Հավելված 5

Վանդակը նշելը և ստորև ձեր անունը մուտքագրելը գործում է որպես ձեր թվային ստորագրություն.

Խնդրում ենք մուտքագրել հայցողի անունը:

Փոստ կամ էլ. փոստ աջակցող փաստաթղթեր, եթե կիրառելի են՝

ՉԻՊԱ
Կլինիկական վիրահատություններ
Փոստային արկղ 6065
Cypress, CA 90630-0065

Էլ. փոստ: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Սահմանումներ

  • Անհատ/անդամ. այն անձը, ով հանդիսանում է պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության առարկա
  • Օրինական լիազորված ներկայացուցիչ. մեկը, ով իրավասու է գործելու անհատի անունից՝ տվյալ անձի առողջության պահպանման վերաբերյալ որոշումներ կայացնելու համար: Ծնողները կարող են լինել անչափահասների անձնական ներկայացուցիչներ, բացառությամբ այն անչափահասների, որոնց տրվել է ինքնուրույն գործելու օրինական ազատություն: Անձնական ներկայացուցիչները կարող են ներառել խնամակալներ, պահպանողներ և այլ անձինք, որոնց իրավական պատասխանատվություն է տրվել մեկ այլ անձի համար: Դաշնային օրենքը, նահանգային օրենքը և նշանակման հատուկ պայմանները որոշում են անձնական ներկայացուցչին տրվող լիազորությունները:
  • Անդամի նույնականացման համարը՝ առողջության ծրագրով անհատին հատկացված համարը. երբեմն դա անհատի սոցիալական ապահովության համարն է

ԽՆԴՐՈՒՄ ԵՆՔ ԴԻՏԵՔ ՁԵՐ ՏԵՂԵԿԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆԸ ՆԵՐԿԱՅԱՑՆԵԼՈՒՑ առաջ:

Օգտագործեք Նախորդ կոճակը ձևի ներքևում՝ վերադառնալու և վերանայումներ կատարելու համար: Հակառակ դեպքում սեղմեք Ներկայացնել ձեր ներկայացումն ավարտելու համար:

Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի անուն:
Ձևաչափ՝ MM/DD/YYYY
Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի ծննդյան ամսաթիվը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անհատի/Անդամի ID համարը:

Այլընտրանքային կոնտակտային տվյալներ.

Խնդրում ենք մուտքագրել անուն:
Խնդրում ենք մուտքագրել հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:
Խնդրում ենք մուտքագրել էլ. փոստի հասցե:

Նշում: Տեղեկությունները, որոնք ավտոմատ կերպով ուղարկվում են մեր համակարգերի կողմից, չեն կարող էլեկտրոնային փոստով ուղարկվել և կուղարկվեն նշված փոստային հասցեին

Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:

Նշում: Տեղեկությունները, որոնք ավտոմատ կերպով ուղարկվում են մեր համակարգերի կողմից, չեն կարող էլեկտրոնային փոստով ուղարկվել և կուղարկվեն նշված փոստային հասցեին

Չեղյալ համարել հետևյալ կոնտակտային տվյալները.

Խնդրում ենք մուտքագրել անուն:
Խնդրում ենք մուտքագրել հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:
Խնդրում ենք մուտքագրել էլ. փոստի հասցե:
Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:
Խնդրում ենք մուտքագրել Հեռախոսահամար:

Խնդրում ենք տեղյակ լինել.

  • Վարքագծային առողջության պահպանման ծառայությունների փոխհատուցումը տրվում է միայն բաժանորդին (երբ խնամյալը տասներկու (12) տարեկանից փոքր է) կամ ծառայություններ մատուցողին: Սա փոխելու բոլոր խնդրանքները պետք է ներառել բացատրություն, թե ինչու պետք է վճարումը կատարվի մեկ այլ անձի, քան բաժանորդը:
  • Ներկայացված բոլոր պահանջները, որոնք պահանջում են փոխհատուցում որևէ մեկին, բացի բաժանորդից (երբ խնամյալը տասներկու (12) տարեկանից փոքր է) պետք է ուղեկցվում է վճարման ապացույցով (այսինքն՝ չեղյալ հայտարարված չեկ կամ վճարողի անդորրագիր՝ վճարողի նույնականացմամբ):
  • Ես հասկանում եմ, որ CHIPA-ն կօգտագործի վերոնշյալ այլընտրանքային հաղորդակցման տեղեկատվությունը, քանի դեռ ես չեմ փոխել այս հարցումը: Ես հասկանում եմ, որ ցանկացած պահի կարող եմ փոխել կամ չեղարկել այս հարցումը՝ լրացնելով մեկ այլ Գաղտնի/Այլընտրանքային հարցման ձև:

Եթե դուք պահանջում եք գաղտնի հաղորդակցության փոփոխություն ուրիշի անունից, բացի քեզնից, խնդրում ենք կցել դա անելու ձեր իրավասության ապացույցը (այսինքն՝ խնամակալության հրաման, խնամակալության որոշում, դատարանի որոշում):

Աջակցող Փաստաթղթեր.

Հավելված 1
Հավելված 2
Հավելված 3
Հավելված 4
Հավելված 5

Վանդակը նշելը և ստորև ձեր անունը մուտքագրելը գործում է որպես ձեր թվային ստորագրություն.

Խնդրում ենք մուտքագրել հայցողի անունը:

Փոստ կամ էլ. փոստ աջակցող փաստաթղթեր, եթե կիրառելի են՝

ՉԻՊԱ
Կլինիկական վիրահատություններ
Փոստային արկղ 6065
Cypress, CA 90630-0065

Էլ. փոստ: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Սահմանումներ

  • Անհատ/անդամ. այն անձը, ով հանդիսանում է պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության առարկա
  • Օրինական լիազորված ներկայացուցիչ. մեկը, ով իրավասու է գործելու անհատի անունից՝ տվյալ անձի առողջության պահպանման վերաբերյալ որոշումներ կայացնելու համար: Ծնողները կարող են լինել անչափահասների անձնական ներկայացուցիչներ, բացառությամբ այն անչափահասների, որոնց տրվել է ինքնուրույն գործելու օրինական ազատություն: Անձնական ներկայացուցիչները կարող են ներառել խնամակալներ, պահպանողներ և այլ անձինք, որոնց իրավական պատասխանատվություն է տրվել մեկ այլ անձի համար: Դաշնային օրենքը, նահանգային օրենքը և նշանակման հատուկ պայմանները որոշում են անձնական ներկայացուցչին տրվող լիազորությունները:
  • Անդամի նույնականացման համարը՝ առողջության ծրագրով անհատին հատկացված համարը. երբեմն դա անհատի սոցիալական ապահովության համարն է
Խնդրում ենք լրացնել վերը նշված reCAPTCHA մարտահրավերի դաշտը: