فرم درخواست ارتباط محرمانه / جایگزین

لطفا آگاه باشید:

• بازپرداخت خدمات مراقبت های بهداشتی رفتاری فقط برای مشترک (زمانی که فرد تحت تکفل زیر دوازده سال (12) سال باشد) یا ارائه دهنده خدمات صادر می شود. همه درخواست ها برای تغییر این باید شامل توضیحی در مورد اینکه چرا باید به شخص دیگری غیر از مشترک پرداخت شود.
• همه ادعاهای ارائه شده که مستلزم بازپرداخت به شخص دیگری غیر از مشترک است (زمانی که فرد تحت تکفل کمتر از دوازده سال سن داشته باشد (12)) باید همراه با مدرک پرداخت (یعنی چک باطل یا رسید پرداخت توسط ارائه دهنده با شناسایی پرداخت کننده).
• می دانم که CHIPA تا زمانی که این درخواست را تغییر دهم از اطلاعات ارتباطی جایگزین بالا استفاده خواهد کرد. من متوجه هستم که ممکن است در هر زمان با تکمیل فرم درخواست محرمانه/جایگزین دیگری، این درخواست را تغییر دهم یا لغو کنم.

اگر درخواست تغییر ارتباط محرمانه دارید از طرف کسی غیر از خودت، لطفاً مدرکی دال بر صلاحیت خود برای انجام این کار (به عنوان مثال، حکم سرپرستی، حکم حضانت، حکم دادگاه) ضمیمه کنید.

اسناد پشتیبان:

علامت زدن کادر و وارد کردن نام خود در زیر به عنوان امضای دیجیتال شما عمل می کند:

نامه یا نامه الکترونیکی اسناد پشتیبانی، در صورت وجود برای:

تعاریف

• فرد/عضو: شخصی که موضوع اطلاعات بهداشتی محافظت شده است
• نماینده مجاز قانونی: کسی که صلاحیت قانونی برای اقدام از طرف یک فرد به منظور تصمیم گیری در مورد مراقبت های بهداشتی آن شخص را دارد. والدین می توانند نمایندگان شخصی برای افراد زیر سن قانونی باشند، به جز آن دسته از افراد زیر سن قانونی که به آنها آزادی قانونی داده شده است تا خودشان اقدام کنند. نمایندگان شخصی ممکن است شامل قیم، محافظان و سایر افرادی باشد که مسئولیت قانونی آنها برای شخص دیگری به آنها واگذار شده است. قانون فدرال، قانون ایالتی و شرایط خاص انتصاب، اختیارات اعطا شده به نماینده شخصی را تعیین می کند.
• شماره شناسایی اعضا: تعداد اختصاص داده شده به یک فرد توسط یک برنامه بهداشتی؛ گاهی اوقات شماره تامین اجتماعی فرد است