Formulario de solicitud de comunicación confidencial/alternativa

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Formato: MM/DD/AAAA
Ingrese una fecha de nacimiento individual/miembro.
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Información de contacto alternativa:

Por favor ingrese un Nombre.
Por favor ingrese una direccion.
Por favor ingrese una Ciudad.
Por favor, ingresa un estado.
Por favor ingrese un código postal.
Por favor introduzca una dirección de correo eléctronico.

Nota: La información que nuestros sistemas envían automáticamente no se puede enviar por correo electrónico y se enviará a la dirección postal proporcionada.

Por favor, introduzca un número de teléfono.

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Revocar la siguiente información de contacto:

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Por favor, introduzca un número de teléfono.
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Por favor tenga cuidado:

  • El reembolso de los servicios de salud del comportamiento se emite al suscriptor (cuando el dependiente es menor de doce (12) años) o al proveedor de servicios solamente. Todas las solicitudes para cambiar esto deber incluya una explicación de por qué el pago debe hacerse a alguien que no sea el suscriptor.
  • Todos los reclamos presentados que requieren reembolso a alguien que no sea el suscriptor (cuando el dependiente es menor de doce (12) años) deber ir acompañada de prueba de pago (es decir, cheque cancelado o el recibo de pago del proveedor con el pagador identificado).
  • Entiendo que CHIPA utilizará la información de comunicación alternativa anterior hasta que cambie esta solicitud. Entiendo que puedo cambiar o revocar esta solicitud en cualquier momento completando otro Formulario de Solicitud Confidencial/Alternativa.

Si está solicitando un cambio de comunicación confidencial en nombre de alguien que no sea usted mismo, adjunte prueba de su autoridad para hacerlo (es decir, orden de tutela, orden de custodia, orden judicial).

Documentación de apoyo:

Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5

Marcar la casilla e ingresar su nombre a continuación actúa como su firma digital:

Ingrese el nombre del solicitante.

Envíe por correo postal o electrónico la documentación de respaldo, si corresponde, a:

CHIPÁ
Operaciones Clínicas
apartado de correos 6065
Ciprés, CA 90630-0065

Correo electrónico: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Definiciones

  • Individuo/miembro: la persona que es el sujeto de la información de salud protegida
  • Representante Legalmente Autorizado: alguien que tiene la autoridad legal para actuar en nombre de una persona a fin de tomar decisiones sobre la atención médica de esa persona. Los padres pueden ser representantes personales de los menores, excepto aquellos a los que se les haya otorgado la libertad legal para actuar por su cuenta. Los representantes personales pueden incluir tutores, curadores y otras personas a las que se les ha otorgado responsabilidad legal por otra persona. La ley federal, la ley estatal y los términos específicos del nombramiento determinan la autoridad otorgada al representante personal.
  • Número de identificación del miembro: el número asignado a una persona por un plan de salud; a veces es el número de seguro social del individuo

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  • El reembolso de los servicios de salud del comportamiento se emite al suscriptor (cuando el dependiente es menor de doce (12) años) o al proveedor de servicios solamente. Todas las solicitudes para cambiar esto deber incluya una explicación de por qué el pago debe hacerse a alguien que no sea el suscriptor.
  • Todos los reclamos presentados que requieren reembolso a alguien que no sea el suscriptor (cuando el dependiente es menor de doce (12) años) deber ir acompañada de prueba de pago (es decir, cheque cancelado o el recibo de pago del proveedor con el pagador identificado).
  • Entiendo que CHIPA utilizará la información de comunicación alternativa anterior hasta que cambie esta solicitud. Entiendo que puedo cambiar o revocar esta solicitud en cualquier momento completando otro Formulario de Solicitud Confidencial/Alternativa.

Si está solicitando un cambio de comunicación confidencial en nombre de alguien que no sea usted mismo, adjunte prueba de su autoridad para hacerlo (es decir, orden de tutela, orden de custodia, orden judicial).

Documentación de apoyo:

Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5

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Envíe por correo postal o electrónico la documentación de respaldo, si corresponde, a:

CHIPÁ
Operaciones Clínicas
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Ciprés, CA 90630-0065

Correo electrónico: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Definiciones

  • Individuo/miembro: la persona que es el sujeto de la información de salud protegida
  • Representante Legalmente Autorizado: alguien que tiene la autoridad legal para actuar en nombre de una persona a fin de tomar decisiones sobre la atención médica de esa persona. Los padres pueden ser representantes personales de los menores, excepto aquellos a los que se les haya otorgado la libertad legal para actuar por su cuenta. Los representantes personales pueden incluir tutores, curadores y otras personas a las que se les ha otorgado responsabilidad legal por otra persona. La ley federal, la ley estatal y los términos específicos del nombramiento determinan la autoridad otorgada al representante personal.
  • Número de identificación del miembro: el número asignado a una persona por un plan de salud; a veces es el número de seguro social del individuo
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