機密/代替通信リクエストフォーム

注意してください：

• 問題行動医療サービスの払い戻しは、加入者 (被扶養者が 12 歳未満の場合) またはサービス提供者に対してのみ行われます。これを変更するすべてのリクエスト しなければならない 購読者以外の誰かに支払いを行う必要がある理由の説明を含めます。
• 加入者以外の人物への払い戻しを必要とする、提出されたすべての請求 (被扶養者が 12 歳未満の場合) しなければならない 支払いの証拠（つまり、キャンセルされた小切手または支払い者が特定されたプロバイダーの支払いの領収書）を添付する必要があります。
• この要求を変更するまで、CHIPA が上記の代替通信情報を使用することを理解しています。別の機密/代替リクエストフォームに記入することにより、いつでもこのリクエストを変更または取り消すことができることを理解しています.

秘密通信の変更を依頼する場合 自分以外の誰かに代わって、そうするあなたの権限の証拠を同封してください（すなわち、後見命令、親権命令、裁判所命令）。

サポート ドキュメント:

ボックスをオンにして下に名前を入力すると、デジタル署名として機能します。

該当する場合は、以下に該当する場合は、サポート ドキュメントを郵送または電子メールで送信します。

定義

• 個人/会員: 保護医療情報の対象者
• 法定代理人: 個人の健康管理について決定を下すために、その個人に代わって行動する法的権限を持つ人。親は、自分で行動する法的自由を与えられた未成年者を除き、未成年者の個人的な代理人になることができます。個人代理人には、保護者、後見人、および別の個人の法的責任を与えられたその他の人が含まれる場合があります。個人代理人に付与される権限は、連邦法、州法、および任命の特定の条件によって決まります。
• 会員識別番号： 健康保険によって個人に割り当てられた番号。個人の社会保障番号の場合もある