গোপনীয় / বিকল্প যোগাযোগের অনুরোধ ফর্ম

সাবধান হোন:

• আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবার প্রতিদান গ্রাহককে জারি করা হয় (যখন নির্ভরশীলের বয়স বারো বছরের কম হয় (12)) বা শুধুমাত্র পরিষেবা প্রদানকারীকে। সব অনুরোধ এই পরিবর্তন অবশ্যই কেন গ্রাহক ব্যতীত অন্য কাউকে অর্থ প্রদান করা উচিত তার একটি ব্যাখ্যা অন্তর্ভুক্ত করুন।
• জমা দেওয়া সমস্ত দাবি যার জন্য গ্রাহক ব্যতীত অন্য কাউকে অর্থ ফেরত দিতে হবে (যখন নির্ভরশীলের বয়স বারো বছরের কম হয় (12)) অবশ্যই অর্থপ্রদানের প্রমাণ সহ (অর্থাৎ, বাতিল চেক বা প্রদানকারীর অর্থ প্রদানকারীর রসিদ চিহ্নিত করা) সঙ্গে থাকবেন।
• আমি বুঝি যে CHIPA উপরের বিকল্প যোগাযোগ তথ্য ব্যবহার করবে যতক্ষণ না আমি এই অনুরোধটি পরিবর্তন করি। আমি বুঝি যে আমি অন্য একটি গোপনীয়/বিকল্প অনুরোধ ফর্ম পূরণ করে যে কোনো সময় এই অনুরোধটি পরিবর্তন বা প্রত্যাহার করতে পারি।

আপনি যদি একটি গোপন যোগাযোগ পরিবর্তনের অনুরোধ করেন নিজেকে ছাড়া অন্য কারো পক্ষে, অনুগ্রহ করে এটি করার জন্য আপনার কর্তৃত্বের প্রমাণ সংযুক্ত করুন (যেমন, অভিভাবকত্ব আদেশ, হেফাজতের আদেশ, আদালতের আদেশ)।

সমর্থন ডকুমেন্টেশন:

বাক্সটি চেক করা এবং নীচে আপনার নাম প্রবেশ করা আপনার ডিজিটাল স্বাক্ষর হিসাবে কাজ করে:

মেইল বা ই-মেইল সমর্থনকারী ডকুমেন্টেশন, যদি প্রযোজ্য হয়:

সংজ্ঞা

• ব্যক্তি/সদস্য: যে ব্যক্তি সুরক্ষিত স্বাস্থ্য তথ্যের বিষয়
• আইনত অনুমোদিত প্রতিনিধি: যে ব্যক্তির স্বাস্থ্যসেবা সম্পর্কে সিদ্ধান্ত নেওয়ার জন্য একজন ব্যক্তির পক্ষে কাজ করার আইনি কর্তৃত্ব রয়েছে এমন কেউ। পিতামাতারা নাবালকদের জন্য ব্যক্তিগত প্রতিনিধি হতে পারেন, সেইসব নাবালক ছাড়া যাদেরকে তাদের নিজের কাজ করার আইনি স্বাধীনতা দেওয়া হয়েছে। ব্যক্তিগত প্রতিনিধিদের মধ্যে অভিভাবক, সংরক্ষক এবং অন্যান্য ব্যক্তিদের অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে যাদেরকে অন্য ব্যক্তির জন্য আইনি দায়িত্ব দেওয়া হয়েছে। ফেডারেল আইন, রাষ্ট্রীয় আইন এবং নিয়োগের নির্দিষ্ট শর্তাবলী ব্যক্তিগত প্রতিনিধিকে প্রদত্ত কর্তৃত্ব নির্ধারণ করে।
• সদস্য শনাক্তকরণ নম্বর: একটি স্বাস্থ্য পরিকল্পনা দ্বারা একজন ব্যক্তির জন্য নির্ধারিত নম্বর; কখনও কখনও এটি ব্যক্তির সামাজিক নিরাপত্তা নম্বর