Antragsformular für vertrauliche/alternative Kommunikation

Bitte beachten Sie:

• Die Erstattung von verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten erfolgt nur für den Abonnenten (wenn der Angehörige unter zwölf (12) Jahre alt ist) oder den Dienstleister. Alle Bitten, dies zu ändern muss eine Erklärung enthalten, warum die Zahlung an jemand anderen als den Abonnenten erfolgen sollte.
• Alle eingereichten Ansprüche, die eine Erstattung an eine andere Person als den Abonnenten erfordern (wenn der Unterhaltsberechtigte jünger als zwölf (12) Jahre ist) muss zusammen mit einem Zahlungsnachweis (z. B. entwerteter Scheck oder Zahlungseingang des Anbieters mit Angabe des Zahlers).
• Ich verstehe, dass CHIPA die oben genannten alternativen Kommunikationsinformationen verwenden wird, bis ich diese Anfrage ändere. Ich verstehe, dass ich diese Anfrage jederzeit ändern oder widerrufen kann, indem ich ein weiteres vertrauliches/alternatives Anfrageformular ausfülle.

Wenn Sie eine Änderung der vertraulichen Kommunikation anfordern im Namen von jemand anderem als Ihnen selbst, legen Sie bitte einen Nachweis Ihrer Vollmacht (z. B. Vormundschaftsverfügung, Sorgerechtsverfügung, Gerichtsbeschluss) bei.

Unterstützende Dokumentation:

Das Aktivieren des Kontrollkästchens und die Eingabe Ihres Namens unten dient als Ihre digitale Signatur:

Belege ggf. per Post oder E-Mail an:

Definitionen

• Einzelperson/Mitglied: die Person, die Gegenstand der geschützten Gesundheitsinformationen ist
• Gesetzlich bevollmächtigter Vertreter: jemand, der rechtlich befugt ist, im Namen einer Person zu handeln, um Entscheidungen über die Gesundheitsversorgung dieser Person zu treffen. Eltern können persönliche Vertreter von Minderjährigen sein, mit Ausnahme von Minderjährigen, denen die gesetzliche Handlungsfreiheit eingeräumt wurde. Persönliche Vertreter können Vormünder, Konservatoren und andere Personen sein, denen die rechtliche Verantwortung für eine andere Person übertragen wurde. Bundesrecht, Landesrecht und die konkreten Bestellungsbedingungen bestimmen die Befugnisse des persönlichen Vertreters.
• Mitgliedsidentifikationsnummer: die einer Person von einem Krankenversicherungsplan zugewiesene Nummer; manchmal ist es die Sozialversicherungsnummer der Person