Форма запроса конфиденциальной/альтернативной связи

1 Введите информацию
2 Подробности обзора
3 Представлять на рассмотрение
Пожалуйста, введите имя человека/члена.
Формат: ММ/ДД/ГГГГ
Пожалуйста, введите дату рождения физического лица/участника.
Пожалуйста, введите индивидуальный/членский идентификационный номер.

Альтернативная контактная информация:

Пожалуйста, введите имя.
Пожалуйста, введите адрес.
Пожалуйста, введите город.
Пожалуйста, введите состояние.
Пожалуйста, введите почтовый индекс.
Пожалуйста, введите свой адрес электронной почты.

Примечание: Информация, автоматически рассылаемая нашими системами, не может быть отправлена по электронной почте и будет отправлена на указанный почтовый адрес.

Пожалуйста, введите номер телефона.

Примечание: Информация, автоматически рассылаемая нашими системами, не может быть отправлена по электронной почте и будет отправлена на указанный почтовый адрес.

Отменить следующую контактную информацию:

Пожалуйста, введите имя.
Пожалуйста, введите адрес.
Пожалуйста, введите город.
Пожалуйста, введите состояние.
Пожалуйста, введите почтовый индекс.
Пожалуйста, введите свой адрес электронной почты.
Пожалуйста, введите номер телефона.
Пожалуйста, введите номер телефона.

Пожалуйста, будьте осторожны:

  • Компенсация за услуги по охране психического здоровья предоставляется только подписчику (если иждивенцу меньше двенадцати (12) лет) или поставщику услуг. Все запросы на изменение этого должен включать объяснение того, почему оплата должна быть произведена кому-то другому, кроме абонента.
  • Все поданные претензии, требующие возмещения кому-либо, кроме подписчика (если иждивенец моложе двенадцати (12)) должен сопровождаться подтверждением платежа (т. е. аннулированным чеком или платежной квитанцией поставщика с указанием плательщика).
  • Я понимаю, что CHIPA будет использовать указанную выше альтернативную информацию для связи, пока я не изменю этот запрос. Я понимаю, что могу изменить или отозвать этот запрос в любое время, заполнив другую форму конфиденциального/альтернативного запроса.

Если вы запрашиваете изменение конфиденциального сообщения от имени кого-то, кроме себя, пожалуйста, приложите подтверждение своих полномочий на это (например, постановление об опеке, постановление об опеке, постановление суда).

Сопутствующая документация:

Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5

Установка флажка и ввод вашего имени ниже действует как ваша цифровая подпись:

Пожалуйста, введите имя запрашивающего.

Отправьте подтверждающую документацию по почте или электронной почте, если применимо:

ЧИПА
Клинические операции
Почтовый ящик 6065
Кипарис, Калифорния 90630-0065

Эл. адрес: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Определения

  • Индивидуальный/участник: лицо, являющееся субъектом охраняемой медицинской информации
  • Уполномоченный представитель: кто-то, кто имеет законные полномочия действовать от имени человека, чтобы принимать решения о медицинском обслуживании этого человека. Родители могут быть личными представителями несовершеннолетних, за исключением тех несовершеннолетних, которым предоставлена законная свобода действовать самостоятельно. Личными представителями могут быть опекуны, попечители и другие лица, на которых возложена юридическая ответственность за другое лицо. Федеральный закон, закон штата и конкретные условия назначения определяют полномочия, предоставляемые личному представителю.
  • Идентификационный номер участника: номер, присвоенный физическому лицу планом медицинского страхования; иногда это номер социального страхования человека

ПОЖАЛУЙСТА, ПРОСМОТРИТЕ ВАШУ ИНФОРМАЦИЮ ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ.

Использовать Предыдущий кнопку в нижней части формы, чтобы вернуться и внести изменения. В противном случае нажмите Представлять на рассмотрение чтобы завершить представление.

Пожалуйста, введите имя человека/члена.
Формат: ММ/ДД/ГГГГ
Пожалуйста, введите дату рождения физического лица/участника.
Пожалуйста, введите индивидуальный/членский идентификационный номер.

Альтернативная контактная информация:

Пожалуйста, введите имя.
Пожалуйста, введите адрес.
Пожалуйста, введите город.
Пожалуйста, введите состояние.
Пожалуйста, введите почтовый индекс.
Пожалуйста, введите свой адрес электронной почты.

Примечание: Информация, автоматически рассылаемая нашими системами, не может быть отправлена по электронной почте и будет отправлена на указанный почтовый адрес.

Пожалуйста, введите номер телефона.

Примечание: Информация, автоматически рассылаемая нашими системами, не может быть отправлена по электронной почте и будет отправлена на указанный почтовый адрес.

Отменить следующую контактную информацию:

Пожалуйста, введите имя.
Пожалуйста, введите адрес.
Пожалуйста, введите город.
Пожалуйста, введите состояние.
Пожалуйста, введите почтовый индекс.
Пожалуйста, введите свой адрес электронной почты.
Пожалуйста, введите номер телефона.
Пожалуйста, введите номер телефона.

Пожалуйста, будьте осторожны:

  • Компенсация за услуги по охране психического здоровья предоставляется только подписчику (если иждивенцу меньше двенадцати (12) лет) или поставщику услуг. Все запросы на изменение этого должен включать объяснение того, почему оплата должна быть произведена кому-то другому, кроме абонента.
  • Все поданные претензии, требующие возмещения кому-либо, кроме подписчика (если иждивенец моложе двенадцати (12)) должен сопровождаться подтверждением платежа (т. е. аннулированным чеком или платежной квитанцией поставщика с указанием плательщика).
  • Я понимаю, что CHIPA будет использовать указанную выше альтернативную информацию для связи, пока я не изменю этот запрос. Я понимаю, что могу изменить или отозвать этот запрос в любое время, заполнив другую форму конфиденциального/альтернативного запроса.

Если вы запрашиваете изменение конфиденциального сообщения от имени кого-то, кроме себя, пожалуйста, приложите подтверждение своих полномочий на это (например, постановление об опеке, постановление об опеке, постановление суда).

Сопутствующая документация:

Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5

Установка флажка и ввод вашего имени ниже действует как ваша цифровая подпись:

Пожалуйста, введите имя запрашивающего.

Отправьте подтверждающую документацию по почте или электронной почте, если применимо:

ЧИПА
Клинические операции
Почтовый ящик 6065
Кипарис, Калифорния 90630-0065

Эл. адрес: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

Определения

  • Индивидуальный/участник: лицо, являющееся субъектом охраняемой медицинской информации
  • Уполномоченный представитель: кто-то, кто имеет законные полномочия действовать от имени человека, чтобы принимать решения о медицинском обслуживании этого человека. Родители могут быть личными представителями несовершеннолетних, за исключением тех несовершеннолетних, которым предоставлена законная свобода действовать самостоятельно. Личными представителями могут быть опекуны, попечители и другие лица, на которых возложена юридическая ответственность за другое лицо. Федеральный закон, закон штата и конкретные условия назначения определяют полномочия, предоставляемые личному представителю.
  • Идентификационный номер участника: номер, присвоенный физическому лицу планом медицинского страхования; иногда это номер социального страхования человека
Пожалуйста, заполните поле запроса reCAPTCHA выше.