Провайдеры

Carelon Behavioral Health и CHIPA разделяют схожие взгляды на улучшение здоровья и благополучия людей, борющихся с психическими расстройствами и состояниями, связанными с употреблением психоактивных веществ. Мы претворяем это видение в жизнь с помощью программ, ориентированных на восстановление, и эффективных партнерских отношений с вами, нашими сетевыми поставщиками.

Наша миссия и ценности определяют наше отношение к поставщикам услуг, участникам и друг другу. Они лежат в основе всего, что мы делаем.

Лучшее качество жизни для пациентов начинается с вас, поставщиков медицинских услуг, которые составляют основу их медицинского обслуживания. Наши оптимизированные решения по уходу и отчетности экономят ваше время и энергию, чтобы вы могли снова сосредоточить внимание на своих пациентах.

кликните сюда для доступа к клинической информации, формам и нахождению поставщиков внутри сети.

Присоединяйтесь к нашей сети поставщиков

Все поставщики медицинских услуг Carelon Behavioral Health и CHIPA имеют лицензию в штате Калифорния на предоставление услуг по охране психического здоровья и включают в себя психиатров, психологов, клинических социальных работников, терапевтов по вопросам брака и семьи, а также дипломированных практикующих медсестер. Если вы являетесь лицензированным специалистом в области психического здоровья и заинтересованы в присоединении к нашей сети поставщиков, свяжитесь с нами. Отношения с поставщиками по телефону 800-397-1630, затем следуйте подсказкам в соответствующем отделе.

Рекомендации по клинической практике

Руководящие принципы клинической практики CHIPA помогают обеспечить качественное обслуживание наших участников. Мы принимаем руководства по клинической практике от национальных организаций и / или в сотрудничестве со специализированными организациями и совместными группами. Мы ежегодно пересматриваем это руководство по клинической практике, чтобы включить новую информацию, отражающую передовой опыт.  кликните сюда чтобы получить доступ к руководствам.

Критерии медицинской необходимости

Критерии медицинской необходимости (MNC) CHIPA, также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние достижения в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Исполнительный комитет CHIPA принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.

Критерии медицинской необходимости могут варьироваться в зависимости от индивидуальных договорных обязательств, требований штата / федерального правительства и покрытия льгот участников. Чтобы определить надлежащие критерии медицинской необходимости, используйте следующие рекомендации в зависимости от типа плана и типа запрашиваемой услуги:

1. Для всех участников программы Medicare укажите соответствующие критерии национального определения покрытия (NCD) или определения местного покрытия (LCD) центров Medicare и Medicaid (CMS).
2. Если для участников Medicare не существует критериев CMS, уместными будут Interqual® Behavioral Health Criteria или MCG Change Healthcare.
   * Исключение, если наборы критериев не найдены в пунктах 1 или 2 выше:
   1. Критерии медицинской необходимости CHIPA могут быть уместными.
3. За услуги по охране психического здоровья, пользовательские критерии часто зависят от штата или плана/контракта:
   1. Коммерческие планы Калифорнии используют критерии LOCUS, CALOCUS-CASII или ECSII.
      * Исключение для коммерческих планов из-за отсутствия некоммерческих критериев:
      1. Критерии поведенческого здоровья InterQual® используются для услуг по лечению поведенческого здоровья (BHT).
   2. Планы California Medi-Cal используют:
      Специализированные психиатрические услуги (SMHS): Раздел 9 Калифорнийский свод правил.
      Неспециализированные службы охраны психического здоровья (NSMHS): самые последние рекомендации, содержащиеся в Письме о планах штата..
      * Исключение для членства в Medicare:
      1. Критерии поведенческого здоровья InterQual® используются для услуг по лечению поведенческого здоровья (BHT).
4. За услуги, связанные с употреблением психоактивных веществ, CHIPA использует критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) для всех направлений деятельности.
   * Исключение для членства в Medicare:
   1. Поведенческие критерии здоровья InterQual® (лабораторное тестирование на употребление психоактивных веществ).

Критерии медицинской необходимости доступны в Интернете по гиперссылкам, когда это возможно, и доступны по запросу.

Ниже приведены наборы критериев, которые CHIPA может использовать для определения медицинской необходимости:

1. Центры Medicare и Medicaid (CMS) Критерии
   • База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (НИЗ) и определения местного покрытия (LCD).
   • Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии НИЗ или ЖКД.
2. Пользовательские критерии
   • Пользовательские критерии - это критерии медицинской необходимости для сети и / или штата.
   • В коммерческих планах штата Калифорния используются критерии LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII в соответствии с SB 855. Дополнительную информацию об этих критериях можно найти в разделе «Образовательные ресурсы» ниже.
     • LOCUS/CALOCUS-CASII
     • ECSII
   • В контрактах округа используется Кодекс правил штата Калифорния, раздел 9.
     • Калифорнийская программа Medi-Cal для стационарных психиатрических больниц и психиатрических медицинских учреждений — штат (MH-IP) [1820.205]
     • Раздел 9 Калифорнийский свод правил, глава 11 Специализированные медицинские услуги в области психического здоровья
     • Раздел 9 Калифорнийский свод правил, глава 11 Медицинские неспециализированные службы охраны психического здоровья
3. Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM)
   • Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении от наркозависимости.
     * Авторское право 2015 г. Американского общества наркологической медицины. Печатается с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
   • Если не существует специальных критериев или для лабораторного тестирования на предмет употребления психоактивных веществ (которое можно найти в критериях поведенческого здоровья InterQual®), критерии ASAM являются критериями для услуг по лечению наркозависимости.
   • Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и семей
4. Измените критерии поведенческого здоровья InterQual ® Healthcare
   • Если не указан иной набор пользовательских критериев, CHIPA использует критерии медицинской необходимости InterQual® Behavioral Health Change Healthcare.
5. Собственные критерии медицинской необходимости CHIPA

Образовательные ресурсы: Ниже приведены ссылки на текущие учебные ресурсы. Для получения дополнительной информации посетите эти веб-сайты:

ASAM:

• Даты обучения ASAM

ECSII:

• Даты обучения AACP

ЛОКУС/КАЛОКУС-КАЗИИ:

• Даты тренировок в Дирфилде
• Руководство для пациентов и семьи
• Участники и поставщики могут получить доступ к полной LOCUS/CALOCUS-CASII критерии, используя следующую ссылку и информацию о ВХОДЕ:
  Имя пользователя: Beacon3
  Пароль: BeaconLOCUS3

Круглосуточный доступ:

CHIPA обеспечивает круглосуточный доступ, включая, помимо прочего, больницы, не являющиеся подрядчиками, для получения своевременного разрешения на получение медицинской помощи, необходимой с медицинской точки зрения, включая услуги после стабилизации состояния. Если вам нужна помощь, нажмите здесь, чтобы Бесплатная контактная информация CHIPA.

Рекомендации и ресурсы для конкретных планов медицинского страхования

• Гимн Голубой Крест
• Руководство поставщика
• Информация EDI

УТВЕРДИТЕЛЬНОЕ ВЫСКАЗЫВАНИЕ

1. Все решения UM и CM основываются только на уместности ухода и услуг и наличии покрытия. Критерии уровня обслуживания используются в качестве ориентира.
2. Нет никаких финансовых стимулов для поощрения соблюдения целевых показателей использования и предотвращения недостаточного использования. Финансовые стимулы, основанные на количестве отрицательных решений или отказов в оплате, сделанных любым лицом, участвующим в принятии решений единой системы обмена сообщениями, запрещены.
3. CHIPA не принимает решений относительно приема на работу, компенсации, увольнения, продвижения по службе или других подобных вопросов в отношении любого лица, исходя из вероятности того, что это лицо поддержит отказ в льготах.
4. Запрещение финансовых стимулов не распространяется на финансовые стимулы, устанавливаемые между планами медицинского страхования и поставщиками планов медицинского страхования.
5. Персонал управления использованием никоим образом не вознаграждает и не стимулирует, финансово или иным образом, практикующих врачей, специалистов по анализу использования, менеджеров по клинической помощи, консультантов врачей или других лиц, участвующих в проведении анализа использования / управления случаями, за выдачу отказов в покрытии или обслуживании или ненадлежащее ограничение или отвлечение помощи, включая персонал, который участвует в деятельности по заключению контрактов / управлению сетью, которая потенциально может повлиять на направление к конкретным поставщикам / услугам.

НАША МИССИЯ И ЦЕННОСТИ

Миссия: Мы помогаем людям жить своей жизнью в полной мере

Корпоративные ценности: