Fornitori

Carelon Behavioral Health e CHIPA condividono visioni simili: migliorare la salute e il benessere delle persone che affrontano condizioni di salute mentale e uso di sostanze. Trasformiamo questa visione in realtà attraverso programmi incentrati sul recupero e partnership efficaci con voi, i nostri fornitori di rete.

La nostra missione e i nostri valori guidano il modo in cui trattiamo i nostri fornitori, i membri e gli altri. Sono al centro di tutto ciò che facciamo.

Una migliore qualità della vita per i pazienti inizia con te, i fornitori al centro della loro fornitura di assistenza sanitaria. Le nostre soluzioni semplificate di assistenza e refertazione ti fanno risparmiare tempo ed energia in modo da poter concentrare nuovamente l'attenzione sui tuoi pazienti.

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Unisciti alla nostra rete di fornitori

Tutti i fornitori di Carelon Behavioral Health e CHIPA sono autorizzati nello stato della California a fornire servizi di salute comportamentale e includono psichiatri, psicologi, assistenti sociali clinici, terapisti matrimoniali e familiari e infermieri professionisti. Se sei un professionista della salute comportamentale autorizzato e sei interessato ad entrare a far parte della nostra rete di fornitori, contattaci Provider Relations al numero 800-397-1630, quindi seguire le istruzioni per il dipartimento appropriato.

Linee guida per la pratica clinica

Le linee guida di pratica clinica del CHIPA aiutano a garantire un'assistenza di qualità ai nostri membri. Adottiamo linee guida di pratica clinica da organizzazioni nazionali e / o in collaborazione con organizzazioni specializzate e gruppi di collaborazione. Rivediamo annualmente queste linee guida di pratica clinica per includere nuove informazioni che riflettano le migliori pratiche.  Clicca qui per accedere alle linee guida.

Criteri di necessità medica

I criteri di necessità medica (MNC) di CHIPA, noti anche come criteri clinici, vengono rivisti e aggiornati almeno una volta all'anno per garantire che riflettano gli ultimi sviluppi nel servire le persone con diagnosi di salute comportamentale. Il Comitato Esecutivo di CHIPA adotta, esamina, rivede e approva i Criteri di Necessità Medica per cliente e requisiti normativi.

I criteri di necessità medica possono variare in base agli obblighi contrattuali individuali, ai requisiti statali/federali e alla copertura dei benefici per i membri. Per determinare i criteri di necessità medica appropriati, utilizzare quanto segue come guida in base al tipo di piano e al tipo di servizio richiesto:

  1. Per tutti i membri di Medicare, identificare i Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) o i Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Se non esistono criteri CMS per i membri di Medicare, sarebbero appropriati gli Interqual® Behavioral Health Criteria o MCG di Change Healthcare.
    * Eccezione se gli insiemi di criteri non si trovano in 1 o 2 sopra:
    1. Potrebbe essere opportuno utilizzare i criteri di necessità medica CHIPA.
  3. Per servizi di salute comportamentale, i criteri personalizzati sono spesso specifici dello stato o del piano/contratto:
    1. I piani commerciali della California utilizzano i criteri LOCUS, CALOCUS-CASII o ECSII.
      * Eccezione per i piani commerciali a causa dell'assenza di criteri non profit attualmente disponibili:
      1. InterQual® Behavioral Health Criteria è utilizzato per i servizi di Behavioral Health Treatment (BHT).
    2. I piani California Medi-Cal utilizzano:
      Servizi di salute mentale specializzati (SMHS): Titolo 9 Codice dei regolamenti della California
      Servizi di salute mentale non specialistici (NSMHS): La guida più attuale fornita dalla All Plan Letter dello stato.
      * Eccezione per i piani Medi-Cal a causa dell'assenza di criteri non-profit attualmente disponibili:
      1. InterQual® Behavioral Health Criteria è utilizzato per i servizi di Behavioral Health Treatment (BHT).
  4. Per servizi relativi all'uso di sostanze, CHIPA utilizza i criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) per tutte le linee di attività.
    * Eccezione per l'iscrizione a Medicare:
    1. InterQual® Behavioral Health Criteria (test di laboratorio sull'uso di sostanze).

I criteri di necessità medica sono disponibili online tramite collegamenti ipertestuali quando possibile e sono disponibili su richiesta.

Di seguito sono riportati i set di criteri che CHIPA può utilizzare per determinare la necessità medica:

  1. Criteri dei centri per Medicare e Medicaid (CMS)
    • Il Medicare Coverage Database (MCD) contiene tutte le determinazioni della copertura nazionale (NCD) e le determinazioni della copertura locale (LCD).
    • Per tutti i membri di Medicare, identificare prima i criteri rilevanti per NCD o LCD.
  2. Criteri personalizzati
  3. Criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • I criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) si concentrano sul trattamento dell'uso di sostanze.
      * Copyright 2015 dell'American Society of Addiction Medicine. Ristampato con permesso. Nessuna terza parte può copiare questo documento in tutto o in parte in qualsiasi formato o supporto senza il previo consenso scritto di ASAM.
    • A meno che non esistano criteri personalizzati o per i test di laboratorio sull'uso di sostanze (che si trova in InterQual® Behavioral Health Criteria), i criteri ASAM sono i criteri per i servizi di trattamento dell'uso di sostanze.
    • Per informazioni sui criteri ASAM, vedere il Introduzione ai criteri ASAM per pazienti e famiglie
  4. Modificare i criteri di salute comportamentale InterQual ® di Healthcare
    • A meno che non esista un set di criteri personalizzati diversamente indicato, CHIPA utilizza i criteri di necessità medica InterQual® Behavioral Health di Change Healthcare.
  5. Criteri di necessità medica proprietari di CHIPA

Risorse educative: Di seguito sono riportati i collegamenti alle risorse di formazione attuali. Per ulteriori informazioni, visitare questi siti Web:

ASAM:

ECSI:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Accesso 24 ore su 24:

Il CHIPA fornisce l'accesso 24 ore su 24, inclusi, ma non limitati a, ospedali non convenzionati, per ottenere l'autorizzazione tempestiva per le cure necessarie dal punto di vista medico, compresi i servizi di post-stabilizzazione. Se hai bisogno di assistenza, clicca qui per Informazioni di contatto gratuite di CHIPA.

Linee guida e risorse specifiche per il piano sanitario

DICHIARAZIONE AFFERMATIVA

  1. Tutte le decisioni di UM e CM si basano solo sull'adeguatezza delle cure e dei servizi e sull'esistenza della copertura. I criteri del livello di assistenza sono utilizzati come linea guida.
  2. Non ci sono incentivi finanziari per incoraggiare il rispetto degli obiettivi di utilizzo e scoraggiare la sottoutilizzazione. Sono vietati gli incentivi finanziari basati sul numero di determinazioni negative o negazioni di pagamento effettuate da qualsiasi individuo coinvolto nel processo decisionale di messaggistica unificata.
  3. CHIPA non prende decisioni in merito ad assunzioni, compensi, licenziamenti, promozioni o altre questioni simili in relazione a qualsiasi individuo in base alla probabilità che l'individuo sostenga la negazione dei benefici.
  4. Il divieto di incentivi finanziari non si applica agli incentivi finanziari stabiliti tra piani sanitari e fornitori di piani sanitari.
  5. Il personale di gestione dell'utilizzo non premia o incentiva in alcun modo, né finanziariamente né in altro modo, i professionisti, i revisori dell'utilizzo, i responsabili delle cure cliniche, i consulenti medici o altri individui coinvolti nella conduzione della revisione dell'utilizzo/gestione dei casi, per l'emissione di negazioni di copertura o servizio o per la limitazione inappropriata o deviare l'assistenza, incluso il personale impegnato in attività di gestione di contratti/reti che potrebbero potenzialmente influenzare i rinvii a specifici fornitori/servizi.

LA NOSTRA MISSIONE E I NOSTRI VALORI

Missione: Aiutiamo le persone a vivere la loro vita al massimo potenziale

Valori aziendali: 

Integrità /
Guadagniamo fiducia.

Parliamo onestamente e agiamo in modo etico. Il nostro carattere guida il nostro lavoro quotidiano. Guadagniamo la fiducia degli altri facendo la cosa giusta.

Dignità /
Rispettiamo gli altri.

Crediamo negli altri e vediamo il loro potenziale. Con il giusto supporto, tutti gli individui possono raggiungere i propri obiettivi.

Comunità /
Viviamo insieme.

Creiamo grandi team sfruttando i punti di forza individuali. Condividiamo, collaboriamo e collaboriamo con gli altri in nome di obiettivi comuni.

Resilienza /
Superiamo le avversità.

Ci rendiamo conto che il nostro lavoro è duro e talvolta non va come previsto. Affrontiamo queste sfide a testa alta e ci sforziamo costantemente di migliorare noi stessi ei nostri servizi.

Ingegno /
Ci mettiamo alla prova.

Siamo studenti, innovatori e pensatori originali. Usiamo la nostra esperienza, immaginazione e saggezza per fornire risultati tangibili e positivi.

Advocacy /
Conduciamo con uno scopo.

Iniziamo le conversazioni che contano. Facciamo avanzare il dialogo su questioni importanti e influenziamo il cambiamento in meglio. Se non noi, allora chi?