Aanbieders

Carelon Behavioral Health en CHIPA delen vergelijkbare visies - het verbeteren van de gezondheid en het welzijn van personen die omgaan met geestelijke gezondheid en middelengebruik. We maken deze visie werkelijkheid door middel van op herstel gerichte programma's en effectieve partnerschappen met u, onze netwerkaanbieders.

Onze missie en waarden zijn leidend bij de manier waarop we omgaan met onze leveranciers, leden en elkaar. Ze vormen de kern van alles wat we doen.

Een betere levenskwaliteit voor patiënten begint bij u, de zorgverleners die de kern vormen van hun zorgverlening. Onze gestroomlijnde zorg- en rapportageoplossingen besparen u tijd en energie, zodat u de aandacht weer op uw patiënten kunt richten.

Klik hier om toegang te krijgen tot klinische informatie, formulieren en om providers in het netwerk te vinden.

Word lid van ons netwerk van providers

Alle dienstverleners van Carelon Behavioural Health en CHIPA hebben in de staat Californië een vergunning om diensten op het gebied van gedragsgezondheid te verlenen, waaronder psychiaters, psychologen, klinisch maatschappelijk werkers, huwelijks- en gezinstherapeuten en geregistreerde verpleegkundig specialisten. Als u een gediplomeerde gedragstherapeut bent en geïnteresseerd bent om lid te worden van ons netwerk van aanbieders, neem dan contact op met Provider Relations op 800-397-1630 en volg de instructies naar de juiste afdeling.

Richtlijnen voor klinische praktijken

CHIPA's klinische praktijkrichtlijnen helpen om kwaliteitszorg voor onze leden te garanderen. We nemen klinische praktijkrichtlijnen over van nationale organisaties en / of in samenwerking met gespecialiseerde organisaties en samenwerkingsgroepen. We herzien deze klinische praktijkrichtlijnen jaarlijks om nieuwe informatie op te nemen die de beste praktijken weerspiegelt.  Klik hier om toegang te krijgen tot de richtlijnen.

Criteria voor medische noodzaak

CHIPA's Medical Necessity Criteria (MNC), ook bekend als klinische criteria, worden ten minste jaarlijks herzien en bijgewerkt om ervoor te zorgen dat ze de nieuwste ontwikkelingen weerspiegelen in het dienen van personen met gedragsdiagnoses. Het uitvoerend comité van CHIPA keurt, beoordeelt, herziet en keurt de medische noodzaakcriteria per klant en wettelijke vereisten goed.

Criteria voor medische noodzaak kunnen variëren afhankelijk van individuele contractuele verplichtingen, staats-/federale vereisten en dekking van ledenvoordelen. Om de juiste criteria voor medische noodzaak te bepalen, gebruikt u het volgende als richtlijn op basis van het type abonnement en het type service dat wordt aangevraagd:

  1. Identificeer voor alle Medicare-leden de relevante Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) of Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Als er geen CMS-criteria bestaan voor Medicare-leden, zijn de Interqual® Behavioral Health Criteria of MCG van Change Healthcare geschikt.
    * Uitzondering als criteriasets niet gevonden worden in 1 of 2 hierboven:
    1. De criteria voor medische noodzaak van CHIPA kunnen geschikt zijn om te gebruiken.
  3. Voor gedragsgezondheidsdiensten, aangepaste criteria zijn vaak staats- of plan-/contractspecifiek:
    1. California Commercial Plans maken gebruik van LOCUS-, CALOCUS-CASII- of ECSII-criteria.
      * Uitzondering voor commerciële plannen omdat er momenteel geen non-profitcriteria beschikbaar zijn:
      1. InterQual® Behavioral Health Criteria wordt gebruikt voor Behavioral Health Treatment (BHT)-diensten.
    2. California Medi-Cal-plannen maken gebruik van:
      Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (SMHS): Titel 9 California Code of Regulations
      Niet-gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (NSMHS): De meest actuele richtlijnen van de All Plan Letter van de staat.
      * Uitzondering voor Medi-Cal-plannen omdat er momenteel geen non-profitcriteria beschikbaar zijn::
      1. InterQual® Behavioral Health Criteria wordt gebruikt voor Behavioral Health Treatment (BHT)-diensten.
  4. Voor middelengebruik gerelateerde diensten, gebruikt CHIPA de criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) voor alle branches.
    * Uitzondering Medicare lidmaatschap:
    1. InterQual® Gedragsgezondheidscriteria (laboratoriumtesten voor middelengebruik).

Criteria voor medische noodzaak zijn waar mogelijk online beschikbaar via hyperlinks en zijn op aanvraag beschikbaar.

De volgende criteria zijn sets die CHIPA kan gebruiken om de medische noodzaak te bepalen:

  1. Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) criteria
    • De Medicare Coverage Database (MCD) bevat alle National Coverage Determinations (NCD's) en Local Coverage Determinations (LCD's).
    • Bepaal voor alle Medicare-leden eerst de relevante NCD- of LCD-criteria.
  2. Aangepaste criteria
  3. Criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • De criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) richten zich op de behandeling van middelengebruik.
      * Copyright 2015 door de American Society of Addiction Medicine. Met toestemming herdrukt. Geen enkele derde partij mag dit document geheel of gedeeltelijk kopiëren in welk formaat of medium dan ook zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van ASAM.
    • Tenzij er aangepaste criteria bestaan of voor laboratoriumtests voor substantiegebruik (die te vinden zijn in InterQual® Behavioral Health Criteria), zijn ASAM-criteria de criteria voor behandelingsdiensten voor middelengebruik.
    • Voor informatie over de ASAM-criteria raadpleegt u het Inleiding tot de ASAM-criteria voor patiënten en gezinnen
  4. Verander de InterQual ® gezondheidscriteria van de gezondheidszorg
    • Tenzij er een andere aangepaste criteriaset is vermeld, gebruikt CHIPA de InterQual® Behavioral Health Medical Necessity Criteria van Change Healthcare.
  5. CHIPA's eigen criteria voor medische noodzaak

Educatieve bronnen: Hieronder staan links naar actuele trainingsbronnen. Bezoek deze websites voor meer informatie:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24 uur per dag toegang:

CHIPA biedt 24 uur per dag toegang, inclusief, maar niet beperkt tot, niet-contracterende ziekenhuizen, om tijdig toestemming te krijgen voor medisch noodzakelijke zorg, inclusief post-stabilisatiediensten. Als je hulp nodig hebt, klik dan hier voor De gratis contactgegevens van CHIPA.

Specifieke richtlijnen en bronnen voor gezondheidsplannen

BEVESTIGENDE VERKLARING

  1. Alle besluitvorming van de UM en CM is uitsluitend gebaseerd op passendheid van zorg en diensten en het bestaan van dekking. Zorgniveaucriteria worden als richtlijn gebruikt.
  2. Er zijn geen financiële prikkels om naleving van utilisatiedoelstellingen te stimuleren en onderbenutting te ontmoedigen. Financiële prikkels op basis van het aantal ongunstige vaststellingen of weigeringen van betalingen door een persoon die betrokken is bij de besluitvorming van de UM, zijn verboden.
  3. CHIPA neemt geen beslissingen met betrekking tot aanwerving, vergoeding, beëindiging, promotie of andere soortgelijke zaken met betrekking tot een persoon op basis van de waarschijnlijkheid dat de persoon de weigering van voordelen zal steunen.
  4. Het verbod op financiële prikkels is niet van toepassing op financiële prikkels die zijn vastgesteld tussen zorgplannen en aanbieders van zorgverzekeringen.
  5. Personeelsbeheerpersoneel beloont of stimuleert op geen enkele manier, financieel of anderszins, beoefenaars, gebruikersbeoordelaars, klinische zorgmanagers, arts-adviseurs of andere personen die betrokken zijn bij het uitvoeren van beoordeling van gebruik/casemanagement, voor het afgeven van weigering van dekking of service, of ongepaste beperking of het omleiden van zorg, inclusief personeel dat zich bezighoudt met contract-/netwerkbeheeractiviteiten die mogelijk van invloed kunnen zijn op verwijzingen naar specifieke aanbieders/diensten.

ONZE MISSIE EN WAARDEN

Missie: We helpen mensen hun leven ten volle te leven

Zakelijke waarden: 

Integriteit /
We verdienen vertrouwen.

We spreken eerlijk en handelen ethisch. Ons karakter leidt ons dagelijks werk. We winnen het vertrouwen van anderen door het juiste te doen.

Waardigheid /
We respecteren anderen.

We geloven in anderen en zien hun potentieel. Met de juiste ondersteuning kunnen alle individuen hun doelen bereiken.

Gemeenschap /
We gedijen samen.

We bouwen geweldige teams door gebruik te maken van individuele sterke punten. We delen, werken samen en werken samen met anderen in naam van wederzijdse doelen.

Veerkracht /
We overwinnen tegenslag.

We omarmen dat ons werk hard is en soms niet gaat zoals gepland. We gaan deze uitdagingen aan en streven er voortdurend naar om onszelf en onze diensten te verbeteren.

Vindingrijkheid /
We bewijzen onszelf.

We zijn lerenden, vernieuwers en originele denkers. We gebruiken onze ervaring, verbeeldingskracht en wijsheid om tastbare, positieve resultaten te behalen.

Belangenbehartiging /
We leiden met een doel.

We beginnen de gesprekken die ertoe doen. We bevorderen de dialoog over belangrijke kwesties en beïnvloeden verandering ten goede. Als wij het niet zijn, wie dan wel?