Provedores

A Carelon Behavioral Health e a CHIPA compartilham visões semelhantes – melhorar a saúde e o bem-estar de indivíduos que lidam com condições de saúde mental e uso de substâncias. Tornamos essa visão uma realidade por meio de programas focados na recuperação e parcerias eficazes com vocês, nossos provedores de rede.

Nossa missão e valores orientam a maneira como tratamos nossos fornecedores, membros e uns aos outros. Eles estão no centro de tudo o que fazemos.

Uma melhor qualidade de vida para os pacientes começa com você, o provedor principal de sua prestação de cuidados de saúde. Nossas soluções simplificadas de atendimento e relatórios economizam tempo e energia para que você possa voltar a se concentrar em seus pacientes.

Clique aqui para acessar informações clínicas, formulários e localizar provedores na rede.

Junte-se à nossa rede de provedores

Todos os fornecedores da Carelon Behavioral Health e CHIPA são licenciados no estado da Califórnia para fornecer serviços de saúde comportamental e incluem psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais clínicos, terapeutas familiares e matrimoniais e enfermeiras registradas. Se você é um profissional de saúde comportamental licenciado e está interessado em ingressar em nossa rede de provedores, entre em contato Relações com o provedor em 800-397-1630 e siga as instruções para o departamento apropriado.

Diretrizes de Prática Clínica

As diretrizes de prática clínica da CHIPA ajudam a garantir atendimento de qualidade para nossos membros. Adotamos diretrizes de prática clínica de organizações nacionais e / ou em cooperação com organizações especializadas e grupos colaborativos. Revisamos essas diretrizes de prática clínica anualmente para incluir novas informações que refletem as melhores práticas.  Clique aqui para acessar as diretrizes.

Critérios de necessidade médica

Os critérios de necessidade médica (MNC) do CHIPA, também conhecidos como critérios clínicos, são revisados e atualizados pelo menos uma vez por ano para garantir que reflitam os últimos desenvolvimentos no atendimento a indivíduos com diagnósticos de saúde comportamental. O Comitê Executivo da CHIPA adota, revisa, revisa e aprova os Critérios de Necessidade Médica por cliente e requisitos regulatórios.

Os critérios de necessidade médica podem variar de acordo com as obrigações contratuais individuais, requisitos estaduais / federais e cobertura de benefícios aos associados. Para determinar os critérios de necessidade médica adequados, use o seguinte como um guia com base no tipo de plano e tipo de serviço que está sendo solicitado:

1. Para todos os membros do Medicare, identifique os critérios relevantes de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS) ou Determinações de Cobertura Local (LCD).
2. Se não existir nenhum critério CMS para membros do Medicare, o Interqual® Behavioral Health Criteria ou MCG da Change Healthcare seria apropriado.
   * Exceção se os conjuntos de critérios não forem encontrados em 1 ou 2 acima:
   1. Os Critérios de Necessidade Médica da CHIPA podem ser apropriados para uso.
3. Por serviços de saúde comportamental, os critérios personalizados geralmente são específicos do estado ou do plano/contrato:
   1. Os planos comerciais da Califórnia utilizam critérios LOCUS, CALOCUS-CASII ou ECSII.
      * Exceção para planos comerciais devido a não haver critérios sem fins lucrativos atualmente disponíveis:
      1. Os Critérios de Saúde Comportamental InterQual® são utilizados para serviços de Tratamento de Saúde Comportamental (BHT).
   2. Os Planos Medi-Cal da Califórnia utilizam:
      Serviços Especializados em Saúde Mental (SMHS): Título 9 do Código de Regulamentos da Califórnia
      Serviços de saúde mental não especializados (NSMHS): A orientação mais atual fornecida pela All Plan Letter do estado.
      * Exceção para adesão ao Medicare:
      1. Os Critérios de Saúde Comportamental InterQual® são utilizados para serviços de Tratamento de Saúde Comportamental (BHT).
4. Por serviços relacionados ao uso de substâncias, a CHIPA usa os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) para todas as linhas de negócios.
   * Exceção para adesão ao Medicare:
   1. Critérios de Saúde Comportamental InterQual® (Testes de Laboratório de Uso de Substâncias).

Os critérios de necessidade médica estão disponíveis online por meio de hiperlinks sempre que possível e estão disponíveis mediante solicitação.

A seguir estão os conjuntos de critérios que a CHIPA pode utilizar para fazer determinações de necessidade médica:

1. Critérios dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS)
   • O banco de dados de cobertura do Medicare (MCD) contém todas as determinações de cobertura nacional (NCDs) e determinações de cobertura local (LCDs).
   • Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios NCD ou LCD relevantes.
2. Critérios Customizados
   • Os critérios personalizados são critérios de necessidade médica específicos da rede e / ou do estado.
   • Os planos comerciais da Califórnia utilizam os critérios LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII em conformidade com o SB 855. Informações adicionais relacionadas a esses critérios podem ser encontradas na seção Recursos educacionais abaixo.
     • LOCUS/CALOCUS-CASII
     • ECSII
   • Os contratos de condado utilizam o Título 9 do Código de Regulamentos da Califórnia.
     • California Medi-Cal para Serviços Hospitalares de Internação Psiquiátrica e Serviços de Unidades de Saúde Psiquiátrica - Estado (MH-IP) [1820.205]
     • Título 9 Código de Regulamentações da Califórnia Capítulo 11 Serviços de Especialidade Médica em Saúde Mental
     • Título 9 Código de regulamentação da Califórnia Capítulo 11 Serviços médicos não especializados de saúde mental
3. Critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM)
   • Os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentram no tratamento do uso de substâncias.
     * Copyright 2015 da American Society of Addiction Medicine. Reproduzido com permissão. Nenhum terceiro pode copiar este documento no todo ou em parte em qualquer formato ou meio sem o consentimento prévio por escrito da ASAM.
   • A menos que existam Critérios personalizados ou para Testes de Laboratório de Uso de Substâncias (encontrados em InterQual® Behavioral Health Criteria), os critérios ASAM são os critérios para serviços de tratamento de uso de substâncias.
   • Para obter informações sobre os critérios ASAM, consulte o Introdução aos critérios ASAM para pacientes e famílias
4. Alterar os critérios de saúde comportamental InterQual ® da Healthcare
   • A menos que haja um conjunto de Critérios Personalizados de outra forma indicado, a CHIPA usa os Critérios de Necessidade Médica de Saúde Comportamental InterQual® da Change Healthcare.
5. Critérios de necessidade médica de propriedade da CHIPA

Recursos educacionais: Abaixo estão links para recursos de treinamento atuais. Para mais informações, visite estes sites:

ASAM:

• Datas de treinamento ASAM

ECSII:

• Datas de treinamento AACP

LOCUS/CALOCUS-CASII:

• Datas de treinamento de Deerfield
• Guia do paciente e família
• Membros e provedores podem acessar o completo LOCUS/CALOCUS-CASII critérios usando o seguinte link e informações de LOGIN:
  Nome de usuário: Beacon3
  Senha: BeaconLOCUS3

Acesso 24 horas:

CHIPA fornece acesso 24 horas, incluindo, mas não se limitando a, hospitais não contratados, para obter autorização oportuna para cuidados médicos necessários, incluindo serviços pós-estabilização. Se precisar de ajuda, clique aqui para Informações de contato gratuito do CHIPA.

Diretrizes e recursos específicos do plano de saúde

• Anthem Blue Cross
• Manual do Provedor
• Informação EDI

SENTENÇA AFIRMATIVA

1. Todas as tomadas de decisão da UM e CM são baseadas apenas na adequação dos cuidados e serviços e na existência de cobertura. Os critérios de nível de cuidado são usados como uma diretriz.
2. Não há incentivos financeiros para encorajar o cumprimento das metas de utilização e desencorajar a subutilização. Os incentivos financeiros com base no número de determinações adversas ou recusas de pagamento feitas por qualquer indivíduo envolvido na tomada de decisão da UM são proibidos.
3. CHIPA não toma decisões sobre contratação, compensação, rescisão, promoção ou outras questões semelhantes com respeito a qualquer indivíduo com base na probabilidade de que o indivíduo apoiará a negação de benefícios.
4. A proibição de incentivos financeiros não se aplica a incentivos financeiros estabelecidos entre planos de saúde e operadoras de planos de saúde.
5. A equipe de gestão de utilização de forma alguma recompensa ou incentiva, seja financeiramente ou de outra forma, profissionais, revisores de utilização, gerentes de cuidados clínicos, consultores médicos ou outros indivíduos envolvidos na condução de revisão de gestão de utilização / caso, por emitir negações de cobertura ou serviço, ou restringir inadequadamente ou desviar o atendimento, incluindo a equipe que se envolve em atividades de contratação / gerenciamento de rede que podem influenciar o encaminhamento para provedores / serviços específicos.

NOSSA MISSÃO E VALORES

Missão: Ajudamos as pessoas a viver suas vidas com seu potencial máximo

Valores corporativos: