Mga tagabigay

Ang Carelon Behavioral Health at CHIPA ay nagbabahagi ng magkatulad na mga pananaw - upang mapabuti ang kalusugan at kagalingan ng mga indibidwal na nakakaharap sa kalusugan ng isip at mga kondisyon sa paggamit ng sangkap. Ginagawa naming katotohanan ang pananaw na ito sa pamamagitan ng mga programang nakatuon sa pagbawi at epektibong pakikipagsosyo sa iyo, ang aming mga network provider.

Ang aming misyon at mga halaga ay gumagabay sa paraan ng pagtrato namin sa aming mga tagabigay, kasapi at bawat isa. Ang mga ito ang nasa puso ng lahat ng ating ginagawa.

Ang isang mas mahusay na kalidad ng buhay para sa mga pasyente ay nagsisimula sa iyo, ang mga tagapagbigay ng pangunahing batayan ng kanilang paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan. Ang aming naka-streamline na mga solusyon sa pag-aalaga at pag-uulat ay nakakatipid sa iyo ng oras at lakas upang maibalik mo ang pokus sa iyong mga pasyente.

Pindutin dito upang ma-access ang klinikal na impormasyon, mga form at upang makahanap ng mga in-network provider.

Sumali sa aming Provider Network

Ang lahat ng mga provider ng Carelon Behavioral Health at CHIPA ay lisensyado sa estado ng California upang magbigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at kasama ang mga psychiatrist, psychologist, clinical social worker, therapist sa kasal at pamilya, at mga rehistradong nurse practitioner. Kung ikaw ay isang lisensyadong propesyonal sa kalusugan ng pag-uugali at interesadong sumali sa aming network ng provider, mangyaring makipag-ugnayan Ang Mga Relasyon ng Provider sa 800-397-1630, pagkatapos ay sundin ang mga senyas sa naaangkop na departamento.

Mga Alituntunin sa Klinikal na Kasanayan

Ang mga patnubay sa klinikal na kasanayan ng CHIPA ay tumutulong na matiyak ang kalidad ng pangangalaga para sa aming mga miyembro. Gumagamit kami ng mga alituntunin sa klinikal na kasanayan mula sa mga pambansang organisasyon at / o sa pakikipagtulungan sa mga specialty na samahan at mga pangkat na nagtutulungan. Sinusuri namin ang mga alituntunin sa klinikal na kasanayan taun-taon upang magsama ng bagong impormasyon na sumasalamin ng mga pinakamahusay na kasanayan.  Pindutin dito upang ma-access ang mga alituntunin.

Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal

Ang Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medisina ng CHIPA (MNC), na kilala rin bilang pamantayan sa klinikal, ay sinusuri at na-update nang hindi bababa sa taun-taon upang matiyak na masasalamin nila ang pinakabagong mga pagpapaunlad sa paglilingkod sa mga indibidwal na may pag-diagnose ng kalusugan sa pag-uugali. Ang Komite ng Tagapagpaganap ng CHIPA ay nag-aampon, nagsusuri, nagbabago at nag-apruba sa Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal bawat kliyente at mga kinakailangang pang-regulasyon.

Ang Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal ay maaaring magkakaiba ayon sa mga indibidwal na obligasyong kontraktwal, mga kinakailangan sa estado / pederal at saklaw ng benepisyo ng miyembro. Upang matukoy ang wastong Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal, gamitin ang sumusunod bilang isang gabay batay sa uri ng plano at uri ng serbisyo na hinihiling:

1. Para sa lahat ng miyembro ng Medicare, tukuyin ang mga nauugnay na Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) o Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
2. Kung walang umiiral na pamantayan ng CMS para sa mga miyembro ng Medicare, ang Interqual® Behavioral Health Criteria ng Change Healthcare ay magiging angkop.
3. Para sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, ang custom na pamantayan ay kadalasang nasa estado o partikular sa plano/kontrata:
   1. Ginagamit ng Mga Komersyal na Plano ng California ang LOCUS/CALOCUS/ECSII at WPATH na Pamantayan ng Pangangalaga.
      * Exception: Ang InterQual® Behavioral Health Criteria ay ginagamit para sa mga serbisyo ng ABA dahil walang mga non-profit na pamantayan na kasalukuyang magagamit.
   2. Mga Plano ng County Medi-Cal: Title 9 ng California Code of Regulations
      Exception: Ang InterQual® Behavioral Health Criteria ay ginagamit para sa mga kahilingan sa Neuropsychological at Psychological Testing.
4. Para sa mga serbisyong nauugnay sa paggamit ng sangkap, ginagamit ng CHIPA ang pamantayan ng American Society of Addiction Medication (ASAM) para sa lahat ng linya ng negosyo.
   * Exception: Ang InterQual's® Behavioral Health Criteria para sa Substance Use Lab Testing ay ginagamit para sa Medicare membership.
5. Kung ang naaangkop na antas ng pangangalaga ay hindi matatagpuan sa loob ng pamantayan sa itaas o 1-4 ay hindi natutugunan, ang CHIPA's Medical Necessity Criteria ay magiging angkop na gamitin para sa mga non-Commercial na plano.

Ang Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal ay magagamit online sa pamamagitan ng mga hyperlink hangga't maaari at magagamit kapag hiniling.

Ang mga sumusunod ay nagtatakda ng pamantayan na maaaring magamit ng CHIPA upang makagawa ng mga pagpapasiya sa Kinakailangan na Medikal:

1. Mga Sentro para sa Pamantayan sa Medicare at Medicaid (CMS)
   • Naglalaman ang Medicare Coverage Database (MCD) ng lahat ng Mga Detalye ng Pambansang Saklaw (NCD) at Mga Detalye ng Lokal na Sakop (LCD).
   • Para sa lahat ng mga miyembro ng Medicare, kilalanin muna ang nauugnay na Pamantayan sa NCD o LCD.
2. Pasadyang Pamantayan
   • Ang Pasadyang Kraytirya ay network at / o ispesipikong Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal na estado.
   • Ang mga plano sa Komersyal ng California ay gumagamit ng pamantayan ng LOCUS / CALOCUS / ECSII at ang mga Pamantayan sa Pangangalaga ng WPATH bilang pagsunod sa SB 855. Ang karagdagang impormasyon na nauugnay sa mga pamantayang ito ay matatagpuan sa seksyong Pang-edukasyon na Yugto sa ibaba.
     • LOCUS / CALOCUS
     • ECSII
     • WPATH
   • Ang mga kontrata ng County ay gumagamit ng Code 9 ng Mga Regulasyon ng California.
     • California Medi-Cal para sa Mga Serbisyo sa Ospital ng Psychiatric Inpatient at Mga Serbisyo sa Pasilidad ng Psychiatric Health- State (MH- IP) [1820.205]
     • Pahintulot sa Pagbabayad ng MHP sa pamamagitan ng isang Punto ng Pahintulot [1820.220]
     • Pamagat 9 Kodigo ng Mga Regulasyon ng California Kabanata 11 Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Espesyalidad sa Kalusugan
3. Pamantayan sa American Society of Addiction Medicine (ASAM)
   • Ang pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay nakatuon sa paggamot sa paggamit ng sangkap.
     * Copyright 2015 ng American Society of Addiction Medicine. Muling na-print na may pahintulot. Walang ikatlong partido ang maaaring kopyahin ang dokumentong ito sa kabuuan o sa bahagi sa anumang format o daluyan nang walang paunang nakasulat na pahintulot ng ASAM.
   • Maliban kung mayroon ang Pasadyang Kraytirya o para sa Pagsubok ng Lab sa Substance na Paggamit (na matatagpuan sa InterQual® Mga Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali), ang pamantayan ng ASAM ay ang pamantayan para sa mga serbisyo sa paggamot sa paggamit ng sangkap.
   • Para sa impormasyon tungkol sa The ASAM Criteria, tingnan ang Panimula sa The ASAM Criteria para sa Mga Pasyente at Pamilya
4. Baguhin ang Mga Pamantayan sa Kalusugan ng InterQual ® Mga Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali
   • Mula Setyembre 21, 2019, sinimulan ng CHIPA ang paggamit ng Palitan ng Pangangalaga ng InterQual® Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Kalusugan sa Pag-uugali sa Kalusugan, maliban kung may nabanggit na itinakdang Pasadyang Kraytirya.
5. Pagmamay-ari ng CHIPA na Mga Pamantayan sa Paglapat ng Medikal

Mga Mapagkukunang Pang-edukasyon: Nasa ibaba ang mga link sa kasalukuyang mga mapagkukunan ng pagsasanay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang mga website na ito:

ASAM:

• Mga Petsa ng Pagsasanay sa ASAM

ECSII:

• Mga Petsa ng Pagsasanay sa AACP

LOCUS / CALOCUS:

• Mga Petsa ng Pagsasanay sa Deerfield
• Pasyente at Patnubay ng Pamilya
• Maaaring ma-access ng mga miyembro at Tagapagbigay ang buong LOCUS / CALOCUS pamantayan gamit ang sumusunod na link at impormasyon ng LOGIN:
  Pangalan ng Gumagamit: Beacon3
  Password: BeaconLOCUS3

WPATH:

• Mga Petsa ng Pagsasanay sa WPATH

Nagbibigay ang CHIPA ng 24 na oras na pag-access, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga ospital na hindi nagkakontrata, upang makakuha ng napapanahong pahintulot para sa pangangalagang medikal na kinakailangan, kabilang ang mga serbisyong post-stabilization. Kung kailangan mo ng tulong, mag-click dito para sa Impormasyon sa pakikipag-ugnay na walang bayad sa CHIPA.

Mga Tiyak na Alituntunin at Mapagkukunan ng Health Plan

• Anthem Blue Cross
• Manwal ng Tagabigay
• Impormasyon sa EDI

SINANG-AYUNANG PAHAYAG

1. Ang lahat ng paggawa ng desisyon ng UM at CM ay batay lamang sa pagiging naaangkop ng pangangalaga at mga serbisyo at pagkakaroon ng saklaw. Antas ng Mga Pamantayan sa Pangangalaga ay ginagamit bilang isang gabay.
2. Walang mga insentibo sa pananalapi upang hikayatin ang pagsunod sa mga target sa paggamit at panghinaan ng loob ang hindi paggamit. Ipinagbabawal ang mga pampasiglang pampinansyal batay sa bilang ng masamang pagpapasiya o pagtanggi sa pagbabayad na ginawa ng sinumang indibidwal na kasangkot sa paggawa ng desisyon ng UM.
3. Ang CHIPA ay hindi gumagawa ng mga desisyon tungkol sa pagkuha, bayad, pagwawakas, promosyon, o iba pang katulad na usapin tungkol sa sinumang indibidwal batay sa posibilidad na suportahan ng indibidwal ang pagtanggi ng mga benepisyo.
4. Ang pagbabawal ng mga insentibo sa pananalapi ay hindi nalalapat sa mga insentibong pampinansyal na itinatag sa pagitan ng mga plano sa kalusugan at mga tagapagbigay ng plano sa kalusugan.
5. Ang kawani ng Pamamahala ng Paggamit ay hindi nagbibigay ng gantimpala o insentibo, alinman sa pananalapi o kung hindi man, mga nagsasanay, tagasuri ng paggamit, mga tagapangasiwa ng pangangalaga sa klinika, tagapayo ng manggagamot, o iba pang mga indibidwal na kasangkot sa pagsasagawa ng pagsusuri sa pagsusuri ng pamamahala / kaso, para sa pag-isyu ng mga pagtanggi sa saklaw o serbisyo, o hindi naaangkop na paghihigpit o paglipat ng pangangalaga kabilang ang mga tauhan na nakikibahagi sa mga aktibidad sa pamamahala / network management na maaaring maka-impluwensya sa mga referral sa mga partikular na provider / serbisyo.

---

AMING MISYON AT HALAGA

Misyon: Tinutulungan namin ang mga tao na mabuhay ang kanilang buhay sa buong potensyal

Mga Halaga ng Korporasyon: