Aanvraagformulier voor vertrouwelijke/alternatieve communicatie

Let op:

• Vergoeding van gedragsmatige gezondheidszorgdiensten wordt alleen verstrekt aan de abonnee (wanneer de persoon ten laste jonger is dan twaalf (12) jaar) of de dienstverlener. Alle verzoeken om dit te wijzigen moeten een toelichting bevatten waarom de betaling aan iemand anders dan de abonnee moet worden gedaan.
• Alle ingediende claims die moeten worden terugbetaald aan iemand anders dan de abonnee (wanneer de persoon ten laste jonger is dan twaalf (12)) moeten vergezeld gaan van een betalingsbewijs (dwz een geannuleerde cheque of het betalingsbewijs van de aanbieder met de geïdentificeerde betaler).
• Ik begrijp dat CHIPA de bovenstaande alternatieve communicatie-informatie zal gebruiken totdat ik dit verzoek wijzig. Ik begrijp dat ik dit verzoek op elk moment kan wijzigen of intrekken door een ander vertrouwelijk/alternatief aanvraagformulier in te vullen.

Als u een wijziging van vertrouwelijke communicatie aanvraagt namens iemand anders dan uzelf, voeg dan een bewijs toe van uw bevoegdheid om dit te doen (dwz voogdijbevel, voogdijbevel, gerechtelijk bevel).

Ondersteunende documentatie:

Als u het vakje aanvinkt en uw naam hieronder invoert, fungeert dit als uw digitale handtekening:

Mail of e-mail ondersteunende documentatie, indien van toepassing naar:

definities

• Individueel/lid: de persoon die het onderwerp is van de beschermde gezondheidsinformatie
• Wettelijk geautoriseerde vertegenwoordiger: iemand die de wettelijke bevoegdheid heeft om namens een persoon op te treden om beslissingen te nemen over de gezondheidszorg van die persoon. Ouders kunnen persoonlijke vertegenwoordigers van minderjarigen zijn, behalve die minderjarigen die de wettelijke vrijheid hebben gekregen om zelfstandig te handelen. Persoonlijke vertegenwoordigers kunnen voogden, conservatoren en andere personen zijn die wettelijke verantwoordelijkheid hebben gekregen voor een andere persoon. De federale wet, de staatswet en de specifieke voorwaarden van de benoeming bepalen de bevoegdheid die aan de persoonlijke vertegenwoordiger wordt verleend.
• Identificatienummer lid: het nummer dat door een gezondheidsplan aan een persoon is toegewezen; soms is het het burgerservicenummer van de persoon