机密/备用通讯申请表

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请注意：

• 行为医疗保健服务的报销仅发给订阅者（当受抚养人未满十二 (12) 岁时）或服务提供者。更改此设置的所有请求 必须 包括解释为什么应该向订阅者以外的人付款。
• 提交的所有要求向订户以外的人报销的索赔（当受抚养人未满十二 (12) 岁时） 必须 附上付款证明（即已取消的支票或供应商收到的付款确认付款人）。
• 我了解 CHIPA 将使用上述替代通信信息，直到我更改此请求。我了解我可以随时通过填写另一份机密/替代申请表来更改或撤销此请求。

如果您要求更改机密通信 代表自己以外的人，请附上您有权这样做的证明（即监护令、监护令、法院命令）。

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支持文档：

附件一 附件二 附件 3 附件4 附件5

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选中该框并在下面输入您的姓名作为您的数字签名：

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邮寄或电子邮件证明文件，如果适用于：

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定义

• 个人/会员： 作为受保护健康信息主体的人
• 法定授权代表： 有权代表个人行事以就该人的医疗保健做出决定的人。父母可以是未成年人的个人代表，但被赋予了自主行动的合法自由的未成年人除外。个人代表可能包括监护人、照管人以及被赋予对另一个人承担法律责任的其他人。联邦法律、州法律和任命的具体条款决定了授予个人代表的权力。
• 会员识别号： 健康计划分配给个人的号码；有时是个人的社会安全号码